ДЛЯ ВЫВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ИЗ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРИМЕНЯЮТ
1) ощелачивание
2) инсулинотерапию
3) кортикостероиды
4) регидратацию (+)

В неотложной помощи при диабетическом кетоацидозе первым шагом является агрессивная регидратация 0,9% NaCl (примерно 15–20 мл/кг за первый час, у взрослого обычно 1–1,5 л). Это восстанавливает ОЦК, улучшает перфузию и почечный клиренс глюкозы/кетонов, снижает уровни контррегуляторных гормонов и делает последующую инсулинотерапию более предсказуемой, уменьшая риск быстрого осмотического сдвига и отёка мозга. Ощелачивание не входит в первоочередные мероприятия (показано лишь при крайне тяжёлом ацидозе), а кортикостероиды противопоказаны.

После начальной инфузии переходят к инсулину (обычно 0,1 Ед/кг/ч без болюса) при K⁺ ≥3,3 ммоль/л и к обязательной коррекции электролитов. При нормальном/высоком скорректированном Na⁺ возможен переход на 0,45% NaCl; при снижении глюкозы до ~11–14 ммоль/л добавляют 5–10% глюкозу, сохраняя инсулин до закрытия кетоза (нормализации анионной щели). Мониторинг гликемии ежечасно, газов крови/электролитов/кетонов — каждые 2–4 ч; целевое падение гликемии — 2,8–3,9 ммоль/л/час. Верный вариант: 4) регидратация (✓).

Этап	Что делать	Дозы/критерии	Контроль и цели	Подводные камни
1. Первая помощь (0–60 мин)	Регидратация 0,9% NaCl	15–20 мл/кг за 1 час (≈1–1,5 л у взрослого)	АД, ЧДД, диурез >0,5 мл/кг/ч	Не перегружать при ХСН/ХБП; оценить шок
2. Калий	Коррекция K⁺ перед инсулином при выраженной гипокалиемии	K⁺ <3,3 ммоль/л — сначала 20–30 ммоль/ч до ≥3,3	K⁺ каждый час–2 часа	Риск аритмий при раннем инсулине без K⁺
3. Инсулин	Непрерывная инфузия	0,1 Ед/кг/ч (болюс не обязателен)	Снижение гликемии 2,8–3,9 ммоль/л/ч	Слишком быстрое падение — риск отёка мозга
4. Замена раствора	Оценить скорректированный Na⁺	При норм./высоком Na⁺ — 0,45% NaCl; при низком — 0,9% NaCl	Na⁺/осмоляльность каждые 2–4 ч	Резкие осмотические сдвиги
5. Декстроза	Добавить глюкозу, сохраняя инсулин	При глюкозе ≤11–14 ммоль/л — 5–10% декстроза	Закрытие кетоза/анионной щели	Преждевременная отмена инсулина — рецидив кетоза
6. Бикарбонат	Избегать рутины	Рассмотреть при pH <6,9	Газы крови каждые 2–4 ч	Гипокалиемия, натриевая нагрузка
7. Фосфат/магний	Коррекция по показаниям	При выраженном дефиците или симптомах	Электролиты каждые 4 ч	Гипокальциемия при фосфате
8. Мониторинг	Частый лабораторный контроль	Глюкоза ежечасно; кетоны/электролиты/кровь — каждые 2–4 ч	Диурез, ментальный статус	Пропуск динамики анионной щели
9. Расчёт скорр. Na⁺	Учитывать гипергликемию	Na⁺скорр = Na⁺изм + 1,6 × ((Глюкоза (ммоль/л) − 5,6)/5,6)	Правильный выбор инфузии	Ошибочный переход на 0,45% NaCl
10. Цели окончания	Ликвидация кетонемии	Нормализация анионной щели и pH, клиническое улучшение	Переход на п/к инсулин с перекрытием 1–2 ч	Преждевременное прекращение инфузий

Итог: первоочерёдное действие — регидратация (вариант 4).