К ПРИНЦИПАМ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОТНОСЯТ
1) антибактериальную терапию и применение бронхолитиков
2) применение бронхолитиков
3) антибактериальную терапию и кислородотерапию
4) ИВЛ и антибактериальную терапию (+)
Правильный ответ: 4) ИВЛ и антибактериальная терапия (+). При пневмонии, осложнённой острой дыхательной недостаточностью, необходимо одновременно обеспечить адекватный газообмен (эскалируя респираторную поддержку вплоть до инвазивной вентиляции при признаках утомления дыхательной мускулатуры, выраженной гипоксемии, нарушении сознания, шоке) и как можно раньше начать эмпирическую антибактериальную терапию с последующей деэскалацией по результатам микробиологии. Бронхолитики применяются только при сопутствующей бронхообструкции и не заменяют вентиляционную поддержку и антибиотики.
Дополнительно учитывают протективные режимы ИВЛ (≈6 мл/кг идеальной массы тела, плато <30 см H2O, адекватный PEEP), позиционное ведение (при ARDS — прон-позиция), коррекцию гемодинамики, ограничение избыточной инфузии, тромбопрофилактику, контроль гликемии и раннюю реабилитацию.
| Компонент | Что делаем | Цели/параметры | Когда/показания | Примечания |
|---|---|---|---|---|
| Оценка тяжести | SpO₂, газовый состав крови, ЧДД, гемодинамика, уровень сознания | PaO₂/FiO₂, лактат, диурез | При поступлении и в динамике | Шкалы CURB-65/PSI для маршрутизации |
| Кислородотерапия | НК/маска, титрация FiO₂ | SpO₂ 92–96% (88–92% при гиперкапнии) | Лёгкая/умеренная гипоксемия | Мониторировать сатурацию и дыхательную работу |
| HFNO (высокопоточная) | Поток 40–60 л/мин, регулируем FiO₂ | Цель по SpO₂; ROX-индекс для оценки успеха | Неэффективность обычного О₂, сохранённое сознание | Ранняя эскалация при ухудшении |
| NIV (CPAP/BiPAP) | Подбор PEEP/PS | Разгрузка дыхания, SpO₂ в целевом диапазоне | Гипоксемия/гиперкапния без угрозы аспирации | Противопоказана при угнетении сознания/шоке |
| Интубация и ИВЛ | Защита дых. путей, перевод на ИВЛ | PaO₂/FiO₂ <150–100, признаки утомления | Неэффективность HFNO/NIV, апноэ, шок, Δсознания | Рассмотреть раннюю интубацию при нарастании ОДН |
| Настройки ИВЛ (протективно) | VT ≈6 мл/кг ИДМТ, PEEP по таблицам | Plateau <30 см H2O, Driving pressure ↓ | Тяжёлая гипоксемия/ARDS | При PaO₂/FiO₂ ≤150 — прон-позиция ≥16 ч/сут |
| Антибактериальная терапия | Ранняя эмпирическая АБТ | Деэскалация через 48–72 ч по посевам | Сразу после взятия культур | CAP: β-лактам + макролид/респ. ФХ; HAP/VAP: антипсевдомонадные ± MRSA-покрытие при рисках |
| Гемодинамическая поддержка | Кристаллоиды, вазопрессоры | MAP ≥65 мм рт. ст., лактат ↓ | Сепсис/шок | Норадреналин — препарат выбора |
| Бронхолитики | Ингаляционные β2-агонисты/антихолинергики | Купирование бронхоспазма | При сочетанной обструкции | Адъювантно; не замена ИВЛ/АБТ |
| Седация/НМБ | Титруемая седация, короткий НМБ при тяжёлом ARDS | Синхронизация с ИВЛ, комфортабельность | Тяжёлая гипоксемия, прон-позиция | Минимизировать глубину/длительность |
| Профилактика осложнений | НМГ, ИПП, контроль гликемии, мобилизация | Профилактика ВТЭО/стресс-язв | Со старта интенсивной терапии | Также уход за катетерами и профилактика VAP |
| Мониторинг | Газы крови, рентген/УЗИ лёгких, воспалительные маркёры | SpO₂/EtCO₂, диурез, баланс жидкости | Непрерывно/ежесуточно | Ранняя коррекция при отклонениях |