ПЕРЕД ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРОВОДЯТ ТРАНСФУЗИЮ СЗП (15-20 МЛ/КГ) ИЛИ ВВОДЯТ КОНЦЕНТРАТ ПРОТРОМБИНОВОГО КОМПЛЕКСА В ДОЗИРОВКЕ 50 МЕ/КГ С ВОЗМОЖНЫМ ДОПОЛНЕНИЕМ ТРАНЕКСАМОВОЙ 15 МГ/КГ ИЛИ АМИНОКАПРОНОВОЙ 150 МГ/КГ КИСЛОТОЙ ПРИ НАЛИЧИИ ВЫРАЖЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ЭФФЕКТА
1) клопидогреля
2) тиклопидина
3) нефракцианированного гепарина
4) ривароксабана и апиксабана (+)
Корректный выбор — ингибиторы фактора Ха (ривароксабан/апиксабан): при жизнеугрожающем кровотечении или перед экстренной операцией при отсутствии специфического антидота применяют 4-факторный КПК (PCC) в дозе около 50 МЕ/кг; антифибринолитики (транексамовая 15 мг/кг или аминокапроновая 150 мг/кг) используются как дополнительные меры гемостаза. При наличии антисредства приоритетным считается андексанет альфа, но когда он недоступен, стратегия с КПК остаётся стандартом; роль СЗП ограничена и рассматривается в рамках массивной трансфузии/коррекции коагулопатии. :contentReference[oaicite:0]{index=0}
Остальные варианты не подходят: антиагреганты (клопидогрел/тиклопидин) не нейтрализуются СЗП или КПК; при тяжёлом кровотечении обсуждают десмопрессин и/или тромбоцитарную массу. Нефракционированный гепарин имеет специфический антидот — протамин, с расчётной дозировкой по введённым ЕД гепарина. :contentReference[oaicite:1]{index=1}
| Препарат / класс | Механизм | Специфический антидот | Экстренная тактика (примерные дозы) | Комментарий |
|---|---|---|---|---|
| Ривароксабан, Апиксабан (ингибиторы фактора Ха) | Блокада Xa | Андексанет альфа (если доступен) | 4-факторный КПК ~50 МЕ/кг; + транексамовая 15 мг/кг или аминокапроновая 150 мг/кг при кровотечении | Андексанет — при жизнеугрожающем кровотечении; КПК — наиболее применимая альтернатива |
| Дабигатран (ингибитор тромбина) | Блокада IIa | Идаруцизумаб 5 г в/в | При отсутствии антидота — поддерживающие меры; гемодиализ возможен | Антифибринолитики — как адъювант |
| Варфарин (антагонист витамина K) | Дефицит факторов II, VII, IX, X | Витамин K | КПК 25–50 МЕ/кг + витамин K 10 мг в/в; СЗП 15–20 мл/кг при недоступности КПК | КПК быстрее и эффективнее СЗП |
| Нефракционированный гепарин | Активирует антитромбин | Протамин | ≈1–1,5 мг протамина на 100 ЕД гепарина (макс. 50 мг за введение) | Дозу корректируют по времени с момента введения гепарина |
| НМГ (эноксапарин и др.) | Преимущественно анти-Xa | Нет полного; частично протамин | Протамин до 1 мг на 100 анти-Xa ЕД; повтор 0,5 мг/100 ЕД при необходимости | Нейтрализация неполная |
| Клопидогрел, Тиклопидин (P2Y12-ингибиторы) | Торможение агрегации тромбоцитов | Специфического нет | Тромбоцитарная масса (по показаниям), десмопрессин 0,3–0,4 мкг/кг; антифибринолитики | КПК/СЗП не восстанавливают функцию тромбоцитов |
| Тикагрелор | Обратимый P2Y12-ингибитор | Специфического нет | Десмопрессин; при тяжёлом кровотечении — тромбоциты (эффект может быть ограничен) | Высокая аффинность к рецептору — вариабельный ответ на тромбоциты |
| Фибринолитики (альтеплаза и др.) | Активация плазмина | Криопреципитат/фибриноген, ε-АКК/ТХК | Транексамовая/аминокапроновая кислота; крио/фибриноген-концентрат | Цель — восстановить устойчивость сгустка |