ПРИ НАЛИЧИИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ НАЛИЧИЕ
1) гематурии
2) гипотермии (+)
3) анемии
4) уремии

При коагулопатическом кровотечении критично быстро разорвать летальную триаду : гипотермию, ацидоз и коагулопатию. Понижение температуры угнетает ферменты каскада свертывания и функцию тромбоцитов, усиливает фибринолиз и делает гемостатические препараты менее эффективными. Поэтому обязательны контроль температуры ядра и активное согревание: подогретые инфузии и компоненты крови, воздушные обогреватели, изоляция от охлаждения операционной/скорой и т.п.

Гематурия и анемия чаще являются следствиями кровопотери, а уремия — менее частой причиной тромбоцитопатии, которая не объясняет острое нарастающее кровотечение так же часто, как гипотермия. В реанимационной практике именно гипотермия — наиболее распространимый и быстро обратимый фактор, который нужно целенаправленно искать и устранять.

Факторы, поддерживающие коагулопатию, и их быстрая коррекция

Фактор	Влияние на гемостаз	Как распознать	Неотложная коррекция	Примечания
Гипотермия	↓ активности факторов, дисфункция тромбоцитов, ↑ фибринолиза	Температура < 35 °C (ядро)	Активное согревание, подогретые инфузии/кровь	Цель 36–37 °C; обязательный контроль
Ацидоз	Снижение активности ферментов коагуляции	pH < 7,2 по газоанализу	Устранение гипоперфузии, титрованная коррекция, при показаниях бикарбонат	Часть летальной триады
Гемодилюция	Разведение факторов и тромбоцитов	Большие объёмы кристаллоидов, отрицательный баланс факторов	Протокол МТП 1:1:1 (эритроциты:плазма:тромбоциты)	Контроль фибриногена
Гипофибриногенемия	Слабый сгусток, кровотечение на швах	Фибриноген низкий, ТЭГ/РОТЭМ	Криопреципитат или концентрат фибриногена	Цель > 1,5–2,0 г/л (выше в акушерстве)
Гипокальциемия	Нарушение коагуляции и сократимости миокарда	Ионизированный Ca<sup>2+</sup> низкий	CaCl<sub>2</sub>/Ca-глюконат с мониторингом	Следить за iCa > 1,1 ммоль/л
Антикоагулянты/антиагреганты	Ингибирование факторов/тромбоцитов	Анамнез, INR/анти-Xa, тромбоэластография	Витамин K, PCC, idarucizumab, andexanet; тромбоциты при ИАП	Оценивать риск тромбоза
Печёночная недостаточность	Снижение синтеза факторов	Повышен INR, билирубин	Плазма/PCC по показаниям, ТЭГ-ориентированно	Избегать слепой плазмотерапии
Уремия	Тромбоцитопатия (нарушение адгезии/агрегации)	Азотемия, клиника ХПН	Десмопрессин, криопреципитат, диализ по показаниям	Эффект DDAVP кратковременный
Анемия	Снижение доставки O<sub>2</sub>, усиление гипоперфузии	Hb низкий	Эритроцитарная масса с учётом порогов	Цели Hb обычно 70–90 г/л