ВТОРИЧНО-ЦЕРЕБРОГЕННАЯ КОМА РАЗВИВАЕТСЯ
1) при гипоксии
2) вследствие первичного поражения головного мозга
3) вследствие нарушения метаболизма (+)
4) при острой сердечной недостаточности

Вторично-цереброгенная = диффузная метаболическая кома: мозг страдает не от очагового первичного повреждения, а из-за системного сбоя обмена (глюкозы, электролитов, осмолярности, кислотно-щелочного состояния, токсинов). Поэтому верным считается вариант про нарушение метаболизма. При такой коме обычно нет выраженной очаговой неврологии, зрачки и стволовые рефлексы сохраняются дольше, а состояние колеблется вместе с биохимией крови (пример: гипо-/гипергликемия, печёночная, уремическая кома, эндокринные кризы, интоксикации).

Гипоксия и острая сердечная недостаточность действительно могут приводить к коме, но в учебной классификации их выделяют в отдельные гипоксически-ишемические варианты, а не относят к метаболическим по определению задачи; первичное поражение мозга (ЧМТ, инсульт, объёмные процессы) — это первично-церебральные комы с очаговыми симптомами и часто ранним угнетением стволовых рефлексов.

Причина метаболической комы	Ключевой механизм	Клинические ориентиры	Лаборатория/инструмент	Первые шаги помощи
Гипогликемия	Дефицит субстрата для нейронов	Пот, тремор, тахикардия, возможны судороги	Глюкоза <3.0 ммоль/л	Немедленно 40% глюкоза в/в болюс, затем инфузия
Гипергликемический HHS/кетоацидоз	Гиперосмолярность/ацидоз, дегидратация	Сухость, полиурия, Куссмауль (при ДКА)	Глюкоза ↑, кетоны (ДКА), осмолярность ↑	Физиол. раствор, инсулин в/в, коррекция К⁺
Гипонатриемия	Церебральный отёк из-за гипоосмолярности	Головная боль, рвота, судороги	Na⁺ <120–125 ммоль/л	3% NaCl медленно, цель +4–6 ммоль/л/сут
Гипернатриемия	Клеточная дегидратация мозга	Сильная жажда, неврологическая вялость	Na⁺ >155 ммоль/л, осмолярность ↑	Медленная коррекция гипотониками, контроль осмолярности
Печёночная (аммоний-токсическая)	Аммиак и нейротоксины, отёк мозга	Печёночный запах , тремор-астериксис	NH₃ ↑, билирубин ↑, МНО ↑	Лактулоза/рифаксимин, коррекция ТГВ/электролитов
Уремическая	Азотемические токсины, ацидоз	Тошнота, миоклонии, перикардит	Креатинин/мочевина ↑, метаб. ацидоз	Диализ по показаниям, коррекция электролитов
Гиперкапния/респираторная	Наркотическое действие CO₂, ацидоз	Гиповентиляция, головная боль, сонливость	pCO₂ ↑, pH ↓	Поддержка вентиляции, лечение причины
Микседематозная кома	Тяжёлый дефицит тиреоидных гормонов	Гипотермия, брадикардия, отёчность	T4 ↓, TSH ↑, гипонатриемия	Левотироксин/лиотиронин, гидрокортизон, согревание
Тиреотоксический криз	Катехоламиновый шторм, гиперметаболизм	Гипертермия, тахиаритмии, психомоторное возбуждение → оглушение	T4/T3 ↑, TSH ↓	Бета-блокада, тиамазол/ПТУ, йод после тионамида, стероиды
Адреналовый криз	Дефицит кортизола, гипотония, гипогликемия	Слабость, гипотензия, гипонатриемия	Кортизол ↓, Na⁺ ↓, K⁺ ↑	Гидрокортизон в/в, изотоники, глюкоза
Интоксикации (опиоиды, седативные, CO, алкоголь)	Прямое угнетение ЦНС/тканевая гипоксия	Миоз и угнетение дыхания (опиоиды), вишнёвый оттенок (CO)	Токсикология, газовая смесь, КОС	Антидоты (налоксон и др.), кислород/ИВЛ, детокс
Сепсис/энцефалопатия критических состояний	Воспаление, микротромбоз, дисметаболизм	Делирий → сопор, полиорганная недостаточность	Лактат ↑, прокальцитонин ↑, дисфункция органов	Ранняя антибактер. терапия, инфузии, поддержка органов